Skip directly to content

Prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med. - Odmaskirajmo akromegalijo

Odmaskirajmo akromegalijo –

Prof. dr. Mojca Jensterle Sever, dr. med.

KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, UKC Ljubljana

Medicinska fakulteta Ljubljana, Katedra za Interno medicino

 

 

1.11. smo praznovali svetovni dan akromegalije. Akromegalija je redka bolezen, ki nastane zaradi čezmernega izločanja rastnega hormona (RH) pri ljudeh, ki so že prenehali rasti. Večinoma gre za čezmerno izločanje RH iz adenoma hipofize, zelo redko pa za čezmerno izločanje somatoliberina (GHRH - growth hormone releasing hormone), ki spodbuja izločanje RH, iz tumorja hipotalamusa ali iz nevroendokrinega tumorja (iz tumorja pljuč ali trebušne slinavke). Bolezen poleg sprememb videza povzroča povečano zbolevanje za srčno-žilnimi boleznimi in sladkorno boleznijo. Bolniki z nezdravljeno boleznijo imajo v povprečju za deset let krajšo življenjsko dobo.

Pričakovana letna incidenca je 4-8 na milijon prebivalcev, prevalenca pa 50-80 na milijon. Glede na novejše  epidemiološke podatke bolezen prizadane celo sedem do enajst ljudi na milijon letno. Bolnišnični registri obeh nacionalnih univerzitetnih bolnišnic nakazujejo, da določen delež bolnikov pri nas ostaja neprepoznanih. V našem centru trenutno vodimo okrog 70 bolnikov. Čas od pojava prvih znakov in simptomov do prepoznave bolezni v povprečju traja od 5-8 let. Zamuda v prepoznavi pomembno vpliva na izid zdravljenja.

Gre za redko bolezen, na katero moramo pomisliti, da jo lahko prepoznamo. Zgodba tipičnega bolnika se pogosto začne s hudimi glavoboli. Klinično gre lahko za migreno ali trigeminalno avtonomno cefalgijo ali pa za t. i. hipofizni glavobol, ki je povezan z pronociceptivnim učinkom RH. Hipofizni glavobol je ponavadi bilateralen frontotemporalen in/ali retroorbitalen. Postopoma se razvijajo dismorfične spremembe obraza in videza, ki jih bolnik in njegovi bližnji pogosto pripisujejo staranju. Koža po celem telesu se zadebeli, obraz zaradi poglobitve kožnih gub, dobi grob videz. Bolniki navajajo čezmerno potenje, mastno kožo. Povečajo se nos, ustnice, jezik, ušesa, dlani in stopala. Potrebujejo večjo številko obutve, prstani jim postanejo premajhni. Povečajo se tudi nekateri deli skeleta, spodnja čeljust zraste pred zgornjo, nastane prognatija in zobje se razmaknejo. Zaradi povečanih glasilk se glas poglobi. Izpostavljajo utrujenost, imajo bolečine v sklepih. Zaradi rasti tumorja hipofize izven selarnega območja, lahko bolniki doživijo tudi izpade v vidnem polju, motnje v gibljivosti zrkel (bulbomotoriki) in dvojne slike.

 

Kvaliteta življenja pri bolnikih z akromegalijo je močno okrnjena. Zaznamujejo jih fizične omejitve in številne psihične posledice. Ljudje  trpijo zaradi spremenjenega videza, depresije, omejujejo svoje druženje s prijatelji, imajo občutek, da jih ljudje zaradi njihovega videza zavračajo, strmijo vanje. Doletijo jih težave pri delu z rokami (npr. pri šivanju, delu z orodjem) in pri vsakdanjih opravilih. Ponoči smrčijo in se pogosto zbujajo. Zaradi povečanega jezika težje govorijo. Imajo težave pri spolnih odnosih, prebavi, odvajanju, so utrujeni, šibki, bolijo jih sklepi. Letos smo se na naši kliniki  osredotočili na ovrednotenje kvalitete življenja bolnikov z akromegalijo. Validirali smo mednarodni vprašalnik AcroQol. Veliko bolnikov se nam je iskreno zahvalilo, da smo začeli sistematično naslavljati njihovo počutje in doživljanje bolezni. Spoznavamo, da jim bo potrebno omogočati več strokovne psihološke podpore, kadar jo bodo potrebovali.

 

Na akromegalijo moramo posumiti 1) pri ljudeh z opisanimi kliničnimi znaki, 2) pri bolnikih s tumorjem hipofize, 3) pa tudi pri bolnikih, ki imajo več pridruženih bolezni, ki so lahko povezane z akromegalijo, denimo sindrom obstruktivne apneje v spanju, sladkorno bolezen tipa 2, artritis, vretenčni zlomi, sindrom zapestnega prehoda, čezmerno potenje, golšo in arterijsko hipertenzijo in srčnim popuščanjem.

 

Ko postavimo klinični sum, moramo takšne bolnike napotiti k endokrinologu. Sledi biokemična diagnostika.  Določimo koncentracijo inzulinu podobnega rastnega faktorja IGF- 1, ki zelo dobro kaže aktivnost bolezni. Določitve IGF-1 niso zanesljive pri ljudeh z pomembno jetrno ali ledvično odpovedjo, nezdravljeno hipotirozo, podhranjenostjo, pri težko potekajočih okužbah in iztirjeni sladkorni bolezni, v nosečnosti pa so možni celo lažno pozitivni izvidi. Koncentracija IGF-1 znotraj referenčnih vrednosti za starost in spol akromegalijo ponavadi izključi. Pri posameznikih s potrjeno povišano koncentracijo IGF-1 pa je potrebno določiti nivo RH med hiperglikemijo, ki se jo doseže z izvedbo testa 120 ali 180 min OGTT s 75 ali 100 g glukoze. Diagnoza akromegalije je potrjena, če se koncentracija RH med testom ne zniža pod 0.4 mg/L, kadar se RH meri z kemiluminiscentno metodo. Pri bolnikih z ITM>25 kg/m2, je glede na novejše raziskave za izključitev verjetno potrebno še nižje znižanje pod 0.2 mg/L. Biokemični potrditvi daignoze sledi morfološka diagnostika, ki jo začnemo z MR glave, s katerim najpogosteje potrdimo adenom hipofize.

 

Zdravljenje prve izbire je operativna odstranitev tumorja. Odkritje bolezni v zgodnji fazi, ko je tumor še znotraj turškega sedla, ponavadi v omogoča radikalno operativno zdravljenje, če imamo na voljo izkušenega nevrokirurga. Bolezen odkrita v fazi, ko se tumor že pomembno razraste paraselarno proti kavernoznemu sinusu pa ponavadi po operativnem posegu zahteva še doživljensko farmakološko zdravljenje ali pa radioterapijo. Odločitev za zdravljenje je individualna. V primeru uspešnega operativnega zdravljenja, stanje bolezni pri bolnikih preverjamo enkrat letno in doživljenjsko. Spremljamo tudi zaplete, saj se tudi po ozdravitvi ne normalizirajo vse pridružene bolezni. Pri bolnikih, ki po operaciji ne dosežejo biokemične in/ali klinične normalizacije govorimo o perzistentni akromegaliji. Uvesti je potrebno medikamentozno terapijo. Dostopnost farmakološke terapije je v Sloveniji odlična. Na voljo imamo praktično vse trenutne možnosti zdravljenja, z izjemo oralnega oktreotida, ki je zaenkrat dostopen le v ZDA., smo ga pa pri nas imeli priložnost preiskušati v multicentrični klinični raziskavi 3. faze. Akromegalijo lahko zdravimo z agonisti dopamina, kadar gre za zelo blago biokemično obliko ali za tumor, ki poleg rastnega hormona izloča tudi prolaktin. Farmakološka terapija prvega izbora so  sintetični analogi somatostatina = SRL(oktreotid, lanreotid, pasireotid), ki akromegalijo v povprečju nadzorujejo v 50-60%. Vdrugi liniji zato pogosto dodajamo antagonist STH-receptorjev (pegvisomant), ki v kombinaciji s SRL omogoča urejenost akromegalije pri večini bolnikov.

Radioterapijo oz. stereotaktično obsevanje ponavadi uporabljamo kot adjuvantno zdravljenje pri bolnikih, pri katerih je bodisi prisoten ostanek tumorja po operaciji in medikamentozno zdravljenje ni izvedljivo, medikamentozno zdravljenje ni učinkovito ali so prisotni hudi neželeni učinki zdravil. Če se akromegalijo pozdravi in  če perzistntno akromegalijo dobro nadzorovajemo s farmakoterapijo, se kvaliteta življenja bolnikov izboljša, umrljivost  pa izenači s stopnjo umrljivosti v splošne populacije.

Prepoznavanje te bolezni s pomočjo osveščanja bolnikov, družinskih zdravnikov in specialistov revmatologov, ortopedov, nevrologov, pulmologov, diabetologov,  maksilofacialnih kirurgov, kamor so bolniki največkat napoteni v času neprepoznane bolezni,  je izrednega pomena.

Reference:

Giustina A, Barkhoudarian G, Beckers A, et al. Multidisciplinary management of acromegaly: A consensus. Rev Endocr Metab Disord. 2020 Dec;21(4):667-678. doi: 10.1007/s11154-020-09588-z. Epub 2020 Sep 10. PMID: 32914330.

Giustina A, Barkan A, Beckers A, et al. A Consensus on the Diagnosis and Treatment of Acromegaly Comorbidities: An Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Apr 1;105(4):dgz096. doi: 10.1210/clinem/dgz096. PMID: 31606735.

 

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.