Skip directly to content

Prof. dr. Marjan Zaletel, dr. med., višji svetnik - Antikoagulantno zdravljenje atrijske fibrilacije pri starejših bolnikih s ponavljajočo se možgansko kapjo - pogled vaskularnega nevrologa

ANTIKOAGULANTNO ZDRAVLJENJE ATRIJSKE FIBRILACIJE PRI STAREJŠIH BOLNIKIH S PONAVLJAJOČO SE MOŽGANSKO KAPJO – POGLED VASKULARNEGA NEVROLOGA

Prof. dr. Marjan Zaletel, dr. med., višji svetnik

Izvleček

Uvedba antikoagulacijskega zdravljenja (AKZ) pri starejšem, krhkem bolniku po ishemični možganski kapi (IMK) z atrijsko fibrilacijo predstavlja izziv v vaskularni nevrologiji. Ti bolniki imajo pogosto kognitivni upad, so gibalno ovirani in imajo krajše preživetje. Zaradi komorbidnih stanj imajo pogosto večje tveganje za krvavitve. Zato pri odločitvi za AKZ presojamo obe tveganji, za ponovni trombembolični dogodek in krvavitev. Pri velikem tveganju za krvavitev in pričakovanem preživetju krajšem od 6 mescev se za AKZ običajno ne odločimo. Pri tem je pomembna tudi bolnikova izbira in zdravnikov etični okvir. Številni dejavniki, kot so disfagija, prehranski dejavniki, gibalna oviranost, polifarmakoterapija, so pomembni dejavniki pri izbiri AKZ med antagonisti vitamina K in novimi antikoaguantnimi zdravili (NOAK).

Ključne besede: antikoagulacijsko zdravljenje, ishemična možganska kap, atrijska fibrilacija, krhek bolnik

Uvod

Atrijska fibrilacija (AF) je pomemben vzrok ishemične možganske kapi (IMK) in ponavljajoče se možganske kapi (pMK). Znano je, da prevalenca AF narašča s starostjo. V primerjavi s splošno populacijo z incidenco 4,1/1000 prebivalcev je incidenca pri bolnikih nad 75 let 26,3/1000 starostnikov, prevalenci pa 2 % v splošni populaciji in 13 % pri starostnikih (1). Prav tako IMK eksponentno narašča s starostjo. Pomembno je dejstvo, da je starost povezana s težjo obliko možganske kapi, ki povzroča hudo invalidnost in smrtnost (2). Zato je pomemben delež kardioemboličnih IMK in pMK pri starejših z IMK z AF.

Hemostaza pri starejših je motena zaradi okvar žilne stene, ki je povezana s kroničnimi obolenji kot sta amiloidna angiopatija in arteriolopatija ob kronični neurejeni arterijski hipertenziji. Zato je starost povezana z večjim tveganjem za ishemične dogodke kot posledica strjevanja krvi v srcu in žilah in hkrati za krvavitve kot je znotrajmožganska krvavitev (ZMK) (3). Poraja se problem optimalnega uravnavanja hemostaze v starosti z zdravili. Znano je, da antikoagulacijsko zdravljenje (AKZ) predstavlja učinkovito zaščito pred IMK in pMK pri bolnikih z AF (4). Kljub temu AKZ spremeni antikoagulacijsko razmerje v prid zmanjšane hemostaze in povečane nagnjenosti h krvavitvam, kar lahko ogrozi življenje bolnika in zmanjša korist takega zdravljenja.

AKZ predstavlja paleto zdravil, ki jih izbiramo glede na značilnost bolnika. Uporabljamo antagoniste vitamina K (VKA) in nova antikoagulanta zdravila (NOAK). NOAK imajo manjše tveganje za ZMK kot varfarin, njihov učinek pa je predvidljiv. Problem pri uporabi NOAK lahko nastane, ker je njihova koncentracija v krvi odvisna od delovanje ledvic. Starost je povezana z zmanjšanjem ledvične dejavnosti zaradi pridruženih bolezni. Pomemben dejavnik v starosti je upad kognitivne dejavnosti z izgubo percepcije za žejo, s posledičnim manjšim vnosom tekočin in poslabšanjem ledvične dejavnosti. Zmanjšana kognitivna sposobnost in gibalna dejavnost ter odvisnost od skrbnikov po IMK je povezana z nedoslednim jemanjem AKZ. Zato je lahko jemanje AKZ neučinkovito ali povzroči znotrajlobanjske in sistemske krvavitve.

S starostjo je povezan tudi pojav krhkosti, ki je opredeljena kot zmanjšanje vitalne telesne kapacitete in s tem omejene zmožnosti za prilagajanje organizma na telesni in psihični stres. Krhkost je posledica upada kognitivnih sposobnosti in insuficience notranjih organov. Najpomembnejši dejavniki, ki so povezani s krhkostjo pri starejših bolnikih z IMK, so komorbidnosti, še posebno jetrna in ledvična insuficienca, polifarmakoterapija, adherenca, kognitivni upad, gibalna nesposobnost, motnje požiranja in prehranski status, tveganje za padce ter zmanjšano pričakovano preživetje (5). Zato je potrebno pri krhkem starostniku ugotoviti, ali bo imel tak bolnik korist od zdravljenja z AKZ in če bo, ali bo AKZ predstavljala visoko tveganje za ZMK in druge sistemske krvavitve. Predvideti moramo, če bo starostnik po IMK imel kvalitetno življenje brez dodatnih zapletov, kot sta ponovna IMK ali ZMK.

Pričakovano preživetje

Pri bolnikih po IMK s skrajšanim preživetjem ni smernic glede uvajanja AKZ. Upoštevamo pravilo, da bolniku z AF po IMK uvedemo AKZ. Pri odločitvi moramo upoštevati dvoje:

  1. Uvedba AKZ ne bo izboljšala umrljivosti zaradi drugih vzrokov, prav tako ne bo zmanjšala invalidnosti ali sprejema v bolnišnico pri bolnikih s kratkim preživetjem.

 

  1. Tveganje za krvavitve je običajno visoko zaradi komorbidnih stanjkot so jetrna in ledvična insuficienca ter malnutricija.

Glede na našteta dejstva je razumljivo, da pri bolnikih s pričakovanim preživetjem manj kot 6 mesecev ne uvedemo AKZ. Kljub temu moramo pri končni odločitvi o uvedbi AKZ ob zmanjšanem preživetju poleg številnih dejavnikov upoštevati tudi bolnikovo izbiro in zdravnikov etični okvir. Predvideno preživetje pri krhkih starostnikih lahko ocenimo z več dimenzionalnim prognostičnim kazalcem (MPI) (6). V njem so zajeti aktivnosti vsakodnevnega življenja, operativne sposobnosti, kumulativna bolezenska lestvica polimorbidnih stanj, kratek prehranski status, kratek vprašalnik mentalnega stanja, število zaužitih zdravil, bolnikovo socialno omrežje in ocena preležanin po Exton-Smith lestvici. Pri aktivnosti vsakodnevnega življenja se ocenjuje 6 dejavnosti: umivanje, oblačenje, čiščenje, premeščanje, kontinenca in hranjenje, ki jih opravlja bolnik samostojno ali nesamostojno. Ocenjujejo se tudi operativne aktivnosti, kot so telefoniranje, nakupovanje, priprava hrane, domača opravila, pranje, uporaba prevoznih sredstev, odgovornost za jemanje zdravil, ravnanje z denarjem. Kratek vprašalnik spoznavnih sposobnosti vsebuje vprašanja o časovni, prostorski in situacijski orientiranosti ter računanje. Kumulativna bolezenska lestvica vsebuje 5 stopenjsko lestvico bolezni po organih in organskih sistemih. Kratek prehranski vprašalnik vsebuje podatke za oceno mišične mase, morebitnem stradanju, gibanju, kognitivnih sposobnostih, o prehranskih in tekočinskih obrokih. Na koncu tega testa je tudi samo-ocena prehranjevanja. Pri oceni preležanin je pomembno mentalno in gibalno stanje z ali brez inkontinence. Socialni status se ocenjuje glede na to, ali bolnik živi sam ali z družino oziroma je institucionaliziran. Glede na obilico podatkov je ocena pričakovanega preživetja zahtevna za klinično prakso, spoznanje o tem pa zahteva veliko izkušenj. Zato je pri odločitvi o AKZ pomembna tudi konzultacija v paliativnem timu, ki je sestavljen multidisciplinarno. Bolniki z MPI 3 imajo visoko 6-mesečno in 1-letno umrljivost.

Ocena tveganja za IMK pri starejših z AF

Odločitev za uvedbo AKZ pri starejših bolnikih po IMK je odvisna od ocene tveganja za trombembolični dogodek in tveganja za ZMK ali sistemsko krvavitev. Najbolj uporabno orodje za določitev trombemboličnega tveganja pri AF je lestvica CHADS2, ki ocenjuje zastojno srčno popuščanje, arterijsko hipertenzijo, starost bolnika nad 75 let, sladkorno bolezen in predhodne ishemične dogodke kot sta predhodna ishemična motnja (TIA) ali IMK. CHA2DS2VASc (7) je bolj natančna lestvica, ki poleg prejšnje obsega še druga žilna obolenja, starostni razred od 65 do 74 let in ženski spol. Med druga žilna obolenja spadajo periferna arterijska bolezen (PAB), srčni infarkt in aortni plak. Obe lestvici sta preverjeni za oceno tveganja IMK pri AF. AKZ se glede na točkovanje uvede takrat, ko je letno tveganje večje od 1–2 %. Pri uporabi CHA2DS2VASc se uvede AKZ, ko je seštevek za moške večji ali enak 1 in za ženske večji ali enak 2. Omenjene lestvice upoštevajo predvsem okvaro žilnega sistema, starost in metabolno stanje, ne vključujejo pa okvare ostalih organov, ki so vpeti v tveganje posredno, preko okvare srčno-žilnega sistema in telesnega metabolizma.

Ocena tveganja krvavitve pri starejših z AF

Orodje, ki ga uporabljamo za oceno tveganja krvavitve, tudi ZMK, je zajeto v lestvici HAS-BLED, kjer so navedeni dejavniki tveganja, kot so starost enaka ali nad 65 let, neurejena arterijska hipertenzija, bolezni jeter in ledvic s povišanimi ledvičnimi retenti in jetrnimi encimi, po transplantaciji in na dializi (8). Poleg tega presojamo tudi v preteklosti prebolelo možganska kap, predhodno večjo krvavitev, nestabilen INR in jemanje tistih zdravil, ki povečajo nagnjenje h krvavitvam. Torej ocena tveganja za krvavitev zajema nekatere podobne dejavnike kot ocena tveganja za trombembolični dogodek. Zbirek 3 ali več točk pomeni visoko tveganje za krvavitev. V lestvici niso zajete bolezni, ki so pomembne za ZMK, kot je amiloidna angiopatija, ki je pogosta v starosti, pri krhkih bolnikih z AF.

Drugi dejavniki pomembni za odločanje o uvedbi AKZ pri krhkih bolnikih po IMK

 

Pojem krhkosti pri starejših ne moremo enostavno uporabiti na področju AKZ. O tem ne obstajajo neposredne smernice za starejše bolnike, ki so krhki in so že utrpeli IMK. Zanesljivo tudi ne vemo, ali ima omenjena skupina bolnikov korist od AKZ. Pojavljajo se pomisleki, da so starejši bolniki nezadostno zdravljeni z AKZ in se pri tem ne ozirajo na splošno zdravstveno stanje in telesno sposobnost bolnikov. Za odločitev so pomembna tudi akutna in kronična komorbidna stanja, jemanje več zdravil hkrati, adherenca pri zdravljenju, kognitivni upad, gibalna oviranost in možnost nadzora jemanja zdravil, prehranski status in motnje požiranja ter tveganje za padce.

Obremenitev z akutnimi in kroničnimi komorbidnimi stanji lahko ocenimo z lestvico kumulativne ocene bolezni (9). Od komorbidnosti sta najpomembnejši okvari ledvic in jeter, ki vplivata na hemostazo. Posledica okvare je povečanje ali zmanjšanje hemostatske kapacitete, ki poveča tveganje za trombembolične dogodke ali krvavitve. Pri okvari ledvic z zmanjšanim očistkom se izogibamo uvajanja NOAK. Pri starejših, krhkih bolnikih po IMK pogosto zaznamo prehodna poslabšanja ledvične dejavnosti zaradi zmanjšanja vnosa tekočin. Slednje je lahko posledica kognitivnega upada in zmanjšane sposobnosti percepcije za žejo ali oviranosti zaradi nezmožnosti gibanja in govora. Posledica je nepredvidljivo povečanje koncentracije NOAK, ki lahko povzroči ZMK ali druge krvavitve. Zato je v teh primerih ustrezneje uvesti VKA, katerih aktivnost lahko izmerimo v krvi. Problem predstavljajo interakcije z drugimi zdravili in hrano. Pomembna težava pri AKZ z VKA je redno spremljanje aktivnosti zdravila. Starejši bolniki po IMK so pogosto težko invalidni in gibalno ovirani, zato jim laboratoriji v okviru zdravstvenih domov niso dostopni. To pomanjkljivost lahko nadomestijo metode za testiranje, dostopne za domačo uporabo. Pomembna kontraindikacija za uvedbo AKZ je amiloidna angiopatija, ki jo pogosto srečamo pri starejših, krhkih bolnikih po IMK, posebno tistih s kognitivnim upadom.

Odločitev o jemanju AKZ je odvisna tudi od števila sočasno zaužiti zdravil. Znano je, da je tveganje za farmakološko interferenco veliko, vsaj za eno zaužito zdravilo, pri bolnikih, ki sočasno jemljejo pet ali več zdravil. Z delovanjem VKA interferirajo amiodaron, makrolidni in kinolonski antibiotiki, antimikotiki, nesteroidni analgetiki, SSRI, omeprazol in zdravila za nižanje holesterola (10). NOAK so manj občutljivi za interferenčni učinek zdravil. Kljub temu naj ne bi kombinirali zdravil, ki zavirajo P-glikoprotein in citokrom P450 3A4, kot so verapamil, amiodaron, rimfapicin, antivirusna zdravila in azolni antimikotiki. Pri starejših je pomembno, da se predpisuje čim manj zdravil, oziroma le nujno potrebne.

Pomembno je, da pred uvedbo AKZ predvidimo klinično adherenco za jemanje zdravil, saj sta od nje odvisni tako učinkovitost kot varnost AKZ. V povprečju je klinična ne-adherenca pri starejših z AF od 40 % do 75 % (11). Razlogi za klinično ne-adherenco so: pomanjkljiva oskrba bolnika oziroma odsotnost skrbnika, pomanjkanje znanja o bolezni, polifarmakoterapija, kognitivna ali gibalna oviranost, ki sta povezani z jemanjem zdravil. Adherenco bi morali predvideti, jo sproti ocenjevati in presojati njeno kvaliteto. V primeru slabe klinične adherence AKZ naj ne bi uvedli. Kadar ne moremo predvideti, je bolje uvesti VKA, ker lahko učinek spremljamo in nadzorujemo. Zato moramo presoditi ali bo spremljanje INR zadovoljivo izvedljivo. Pri tveganju za slabo adherenco pri NOAK naj bi lečeči zdravnik pogosteje obiskoval bolnika na domu in opravljal telemedicinske preglede po telefonu ali video sistemu.

Za odločitev o AKZ je pomembna ocena kognitivne sposobnosti. 30 % ljudi starih med 80 in 90 let ima kognitivni upad različne stopnje (12). Za hitro oceno se lahko poslužimo kratkega vprašalnika o kognitivnih sposobnostih (13). Test je enostaven za uporabo, obsega podajanje podatkov v povezavi z bolnikovo identiteto in orientacijo v prostoru in času. Poleg tega obsega preizkus računanja. Nekatere raziskave so pokazale, da je kognitivni upad povezan z nestabilnim INR, druge pa ne (14). Zato je nujno, da se pred uvedbo AKZ prepričamo, ali bo imel bolnik kvalitetno nego, ki mu bo omogočila dobro adherenco pri zdravljenju. Kognitivni upad, ko je bolnik še deloma samostojen za vsakodnevne aktivnosti, ni razlog za ne-uvedbo AKZ. Pri bolnikih po IMK, ki so gibalno ovirani in imajo upad govorne sposobnosti, je težko oceniti kognitivno sposobnost. V tem primeru je pomembno natančno oceniti vedenjske značilnosti.

Pomemben dejavnik pri odločanju o AKZ so gibalne sposobnosti bolnika. IMK pogosto povzroči hudo gibalno oviranost. Zato pogosti obiski v antitrombotični ambulanti predstavljajo veliko breme za bolnika in skrbnika. Pri izbiri AKZ pri bolnikih z veliko gibalno oviranostjo, NOAK lahko predstavljajo prednost pred VKA zaradi predvidljivih učinkov in manj pogostih obiskov v antitrombotični ambulanti.

Stalna značilnost krhkih bolnikov je majhna telesna teža in indeks telesne mase. Pri starejših bolnikih za oceno prehranjenosti praviloma izvedemo zelo kratko prehransko oceno. Polimorbidnost in polifarmakoterapija lahko povzročita neješčnost in tudi pomembne interakcije z VKA. V tem primeru je smiselna uporaba NOAK. Poleg tega je malnutricija povezana z neugodno prognozo in zmanjšanim preživetjem bolnikov po možganski kapi z gibalno oviranostjo in kognitivnim upadom.

Disfagija je povezana z malnutricijo in oteženim jemanjem zdravil ter slabo adherenco. Povezana je tudi z aspiracijskimi pljučnicami in drugim zapleti, ki vplivajo na preživetje bolnika. Disfagijo pogosto spremlja pomembna gibalna oviranost, pri starejših po IMK pa tudi zmanjšana kognitivna sposobnost. Zato je ocena disfagije pomembna pri načrtovanju zdravljenja starejših, krhkih bolnikov.

Eden izmed najpomembnejših dejavnikov za ukinitev in uvedbo AKZ je tveganje za padce, ki poveča tveganje za krvavitve, tako sistemske kot znotrajlobanjske. Kljub temu padci sami po sebi ne predstavljajo absolutne kontraindikacije za uvedbo AKZ. Raziskave so namreč pokazale, da mora bolnik, ki ga zdravimo z varfarinom, padati skoraj vsak dan, da tveganje za padce s posledicami prevlada korist AKZ (15).

Odločitev za uvedbo AKZ pri starejših, krhkih bolnikih po IMK

Odločitev za uvedbo AKZ po IMK pri starejših, krhkih bolnikih je odvisno od vrste dejavnikov, ki so med seboj prepleteni. Ocena je večplastna, mora obsegati tako kognitivne kot gibalne sposobnosti bolnika in tudi bolnikovo okolje. Pojem krhkosti namreč obsega bolnikove značilnosti kot tudi njegovo socialno in fizično okolje. Spoznanje krhkosti pri bolniku omogoča zdravniku, da popravi spremenljive dejavnike tveganja za krvavitev. K temu prispeva tudi redno sledenje v ambulanti Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo. AKZ moramo vsakemu krhkemu, starejšemu bolniku po IMK prilagoditi. Pri tem je nepogrešljiva pomoč medicinske sestre in posvet v oddelčnemu timu, ki pozna tovrstno problematiko. Odločitev je potrebno predstaviti bolnikovemu skrbniku. Pri vsakem starejšem bolniku sprva ocenimo tveganje za trombembolijo z lestvicama CHADS2 ali CHA2DS2VASc. Poleg tega ocenimo tveganje za krvavitev z uporabo lestvice HAS-BLED. Starejši bolniki (≥ 75 let), ki so bolj verjetno krhki, imajo korist od AKZ, ki upošteva krhkost bolnika (16). Taka ocena obsega komorbidna stanja, polifarmakoterapijo, adherenco, kognitivno sposobnost, gibalno oviranost, prehransko stanje in, če je le mogoče, oceno preživetja in invalidnost. Pri velikem tveganju za krvavitev, slabi adherenci, hudi demenci, pomanjkljivi negi in če je pričakovano bolnikovo preživetje manj kot 6 mesecev moramo razmišljati, da AKZ pri starejših, krhkih bolnikih po IMK ne uvedemo. V kolikor se odločamo za AKZ tehtamo med VKA in NOAK. V primeru ledvične, jetrne okvare in tveganja za slabšo adherenco dajemo prednost uvedbi VKA pred NOAK. Uvajanje NOAK ima prednost pri gibalni oviranosti, polifarmakoterapiji in zaradi prehranskih dejavnikov. Pri kognitivnem upadu, ostalih komorbidnostih, razen ledvične in jetrne okvare, in tveganju za padce se lahko odločimo za NOAK ali VKA.

Viri

  1. Wilke T, Groth A, Mueller S, et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace. 2013; 15(4): 486‐493.
  2. Saposnik G, Black SE, Hakim A, et al. Age disparities in stroke quality of care and delivery of health services. Stroke. 2009; 40(10): 3328‐3335.
  3. Russo V, Carbone A, Rago A, Golino P, Nigro G. Direct Oral Anticoagulants in Octogenarians With Atrial Fibrillation: It Is Never Too Late. J Cardiovasc Pharmacol. 2019; 73(4): 207‐214.
  4. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018; 154(5): 1121‐1201.
  5. Granziera S, Cohen AT, Nante G, Manzato E, Sergi G. Thromboembolic prevention in frail elderly patients with atrial fibrillation: a practical algorithm. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16(5): 358‐364.
  6. Sancarlo D, D'Onofrio G, Franceschi M, et al. Validation of a Modified-Multidimensional Prognostic Index (m-MPI) including the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) for the prediction of one-year mortality in hospitalized elderly patients. J Nutr Health Aging. 2011; 15(3): 169‐173.
  7. Lahewala S, Arora S, Patel P, et al. Atrial fibrillation: Utility of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores as predictors of readmission, mortality and resource utilization. Int J Cardiol. 2017;245:162‐167.
  8. Zhu W, He W, Guo L, Wang X, Hong K. The HAS-BLED Score for Predicting Major Bleeding Risk in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Cardiol. 2015; 38(9): 555‐561.
  9. Parmelee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995; 43(2): 130‐137.
  10. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007; 115(21): 2689‐2696.
  11. Doggrell SA. Adherence to medicines in the older-aged with chronic conditions: does intervention by an allied health professional help?. Drugs Aging. 2010; 27(3): 239‐254.
  12. Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, et al. Prevalence of dementia in the United States: the aging, demographics, and memory study. Neuroepidemiology. 2007;29(1-2):125‐132.
  13. Wang YY, Yue JR, Xie DM, et al. Effect of the Tailored, Family-Involved Hospital Elder Life Program on Postoperative Delirium and Function in Older Adults: A Randomized Clinical Trial [published online ahead of print, 2019 Oct 21]. JAMA Intern Med. 2019; e194446.
  14. van Deelen BA, van den Bemt PM, Egberts TC, van 't Hoff A, Maas HA. Cognitive impairment as determinant for sub-optimal control of oral anticoagulation treatment in elderly patients with atrial fibrillation. Drugs Aging. 2005; 22(4): 353‐360.
  15. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med. 1999; 159(7): 677‐685.
  16. Granziera S, Cohen AT, Nante G, Manzato E, Sergi G. Thromboembolic prevention in frail elderly patients with atrial fibrillation: a practical algorithm. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(5): 358‐364.

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.