Skip directly to content

prof. dr. Andrej Pernat, dr. med. - Poudarki iz novih smernic Evropskega kardiološkega združenja za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo

Poudarki iz novih smernic Evropskega kardiološkega združenja za obravnavo bolnikov z atrijsko fibrilacijo

prof. dr. Andrej Pernat, dr. med., specialist kardiologije in vaskularne medicine, specialist interne medicine

Uvod.

V letu 2020 so izšle nove smernice Evropskega kardiološkega združenja o obravnavi bolnikov z atrijsko fibrilacijo (AF) (1). V primerjavi s predhodnimi, ki so izšle leta 2016, zadnje prinašajo nekaj novosti, predvsem v poskusu standardizacije diagnoze opredelitve AF, ter manjše spremembe v priporočilih same obravnave.

Pomembnejše novosti in poudarke, ki jih prinašajo nove smernice, bi lahko strnili v naslednjih točkah:

  • Opredelitev AF – princip 4S
  • Večji poudarek na zgodnjem odkrivanju AF
  • Integrativna obravnava bolnika z AF – ABC koncept
  • Najvišji razred priporočila za katetrsko ablacijo AF pri določenih skupinah bolnikov
  • Manjše prilagoditve priporočil glede antiaritmičnega zdravljenja
  • Celostna obravnava dejavnikov tveganja in komorbidnosti

V nadaljevanju so posamične novosti natančneje opisane.

 

  • Opredelitev AF – princip 4S

Ta pristop uvaja poskus sistematične opredelitve vseh aspektov AF, ki so relevantni za obravnavo posamičnega bolnika. Ohranja stare definicije AF, ki opredeljujejo časovne značilnosti pojavljanja AF (paroksizmalna, persistentna, permanenta). Izogiba pa se uporabi definicij kot so valvularna, kronična AF, itd. Namesto tega uvaja opredelitev, ki upošteva dejavnike, ki imajo potencialen vpliv na obravnavo in prognozo AF – tako imenovani princip 4S. Pri pristopu k obravnavi bolnika z AF moramo opredeliti vse 4 dejavnike: 1. Tveganje trombemboličnih zapletov (Stroke risk), 2. Simptome, ki so posledica AF (Symptom severity), 3. Breme AF, to je čas, ki ga bolnik preživi v AF. Pri tem opredelimo časovno pojavnost AF – paroksizmalna vs. persistentna, po možnosti pa čas, ki ga bolnik preživi v AF poskušamo tudi natančneje kvantificirati (Severity of AF burden), in 4. Opredelitev substrata za AF (Substrate severity). Ta pojem vključuje opredelitev sočasnih obolenj, ki imajo vpliv na pojavnost AF, in obsežnost strukturnih sprememb na levem preddvoru in prekatu.

Za večino točk v  pristopu opredelitve 4S, ne potrebujemo sofisticiranih preiskovalnih metod, le kadar želimo natančneje opredeliti breme z AF, uporabimo katero izmed metod dolgotrajnejšega sledenja EKG, za natančno opredelitev substrata pa UZ srca, v redkih primerih, zaenkrat bolj v raziskovalne namene, pa včasih tudi MRI srca.

 

  • Zgodnje odkrivanje in presejanje na asimptomatsko AF

Za potrditev diagnoze AF je slednjo potrebno zabeležiti na EKG. Čeprav je to priporočilo samoumevno, ga nove smernice poudarjajo z najvišjo stopnjo priporočila, predvsem v luči številnih pripomočkov za beleženje ritma, ki so postali dostopni v zadnjih letih. Slednji srčnega ritma ne opredeljujejo zmeraj na podlagi EKG in lahko lastnika ob javljanju prisotnosti aritmije, npr. ob prezgodnjih utripih, zavajajo, da je prisotna AF. Zato je potrebno pri uporabi tovrstnih pripomočkov (npr. pametne ure in telefoni), diagnozo AF potrditi s posnetkom vsaj 1 kanalnega EKG med simptomi palpitacij.

So pa nove tehnologije prinesle s seboj boljše možnosti zgodnje zaznave in odkrivanja asimptomatske AF. Nekatere pametne ure in nalepni senzorji omogočajo dolgotrajno sledenje in beleženje EKG. Na ta način lahko odkrijemo prisotnost zagonov asimptomatske AF. V nekaterih primerih lahko tudi zelo natančno določimo trajanje, torej breme AF (Slika 1). Zakaj se splača iskati asimptomatsko AF? Več raziskav je dokazalo, da je pogostejša, kot smo si predstavljali in večkrat se zgodi, da je možganska kap prva manifestacija le te.  Podatki kažejo na to, da tudi asimptomatski zagoni AF, če niso zelo kratkotrajni in še posebej ob prisotnosti dejavnikov tveganja, predstavljajo tveganje  za trombembolične zaplete. Pri bolnikih z večjim tveganjem trombemboličnih zapletov bi ob zgodnjem odkrivanju asimptomatske AF z uvedbo antikoagulantnih zdravil lahko preprečili del zapletov. Razen omenjenega je zgodnje odkrivanje asimptomatske AF pomembno tudi zaradi preprečevanja nastanka tahikardne kardiomiopatije in preprečevanja prehoda AF iz paroksizmalne v obstojnejše oblike z zgodnejšim pričetkom zdravljenja.

Ob vseh možnostih, ki jih nudi tehnologija, pa velja tudi določena mera previdnosti, saj širša uporaba slednje lahko privede tudi do lažno pozitivnih diagnoz s posledičnimi obremenitvami zdravstvenega sistema in anksioznostjo bolnikov.

Nove smernice prepoznavajo pomen zgodnjega odkrivanja in presejanja na AF. Na podlagi rezultatov raziskav zgodnjega odkrivanja asimptomatske AF svetujejo občasno palpacijo pulza ali EKG pri osebah starejših od 65 let (priporočilo stopnje Ia), pri osebah starejših od 75 let ali mlajših z velikim tveganjem za trombembolične zaplete pa sistematsko presejanje.

Slika 1. Slika prikazuje primer nalepnega senzorja za dolgotrajno sledenje EKG (a). Naprava omogoča tako prikaz srčne frekvence in intervalov R-R, iz katerega je mogoče razbrati prehod v nereden srčni utrip in tudi okvirno trajanje slednjega (b). Nato s prikazom 1-kanalnega EKG v času nerednega utripa lahko potrdimo, da gre v tem primeru za AF (c). Pri nekaterih senzorjih je mogoče pridobiti tudi natančno analizo srčnega ritma, podobno kot s Holtersko monitorizacijo (d). Vir. Slika je pripravljena iz avtorjeve lastne fotografije senzorja Savvy in pridobljenih izsekov posnetkov EKG.
 
  • Integrativna obravnava bolnika z AF – koncept ABC

Nove smernice poskušajo uvesti koncept sistematičnega pristopa k obravnavi bolnika z AF, ki se ne osredotoča le na obravnavo motnje ritma, temveč zajame vse pomembne vidike, ki vplivajo na pojavnost, uspeh zdravljenja in dolgoročno prognozo bolnika z AF. Kratica ABC je  akronim za ¨Atrial fibrillation Better Care (ABC)¨. Ta koncept poskuša na sistematičen način opredeliti vse tri ključne komponente obravnave bolnika z AF, ki jih moramo opredeliti v sklopu obravnave. Te tri ključne komponente so ponazorjene s črkami ABC in vsebujejo:

  • A (Avoid stroke/antikoagulation) - Antikoagulantno zaščito za preprečevanje trombemboličnih zapletov AF
  • B (Better symptom management) – Boljši nadzor in obravnavo simptomov, ki so posledica AF
  • C (Cardiovascular and comorbidities optimisation) – Celostna obravnava dejavnikov tveganja in komorbidnosti

Ta koncept poudarja celovito obravnavo bolnika z AF, ki se prične z natančno opredelitvijo motnje ritma in substrata (princip 4S) ter zaključi z ustrezno obravnavo vseh aspektov bolnika z AF (koncept ABC).

Znotraj vsake izmed omenjenih komponent prinašajo nove smernice nekaj sprememb priporočil, ki jih bomo osvetlili v nadaljevanju prispevka.

 

  • A – Antikoagulantna zaščita za preprečevanje trombemboličnih zapletov AF

Na tem področju smernice prinašajo nekaj sprememb priporočil, med katerimi je smotrno omeniti večji poudarek na rednem sledenju ocene tveganja krvavitve s pomočjo točkovnika HAS-BLED. Slednje temelji na ugotovitvah, da se pri mnogih bolnikih tveganje za krvavitve skozi čas spreminja. Zato se priporoča redno sledenje tveganja in po potrebi modifikacija antikoagulantnega zdravljenja.

Nivo priporočila za uporabo neposrednih oralnih antikoagulantov (NOAK) se je povečal, predvsem v kontekstu uporabe med in po nekaterih posegih, kot sta katetrska ablacija AF in kardioverzija AF. Tako se sedaj pred katetrsko ablacijo AF svetuje neprekinjeno prejemanje tudi za NOAK, dopušča se možnost opustitve odmerka na dan posega, naslednji odmerek lahko bolniki prejmejo že večer po posegu. Daljše prekinjanje NOAK ali varfarina se odsvetuje.  Smernice podajajo tudi nekoliko spremenjeno priporočilo glede trajanja antikoagulantne zaščite po elektivni kardioverziji pri bolnikih z majhnim tveganjem trombemboličnih zapletov (CHA2DS2–VASc 0 pri moških ali 1 pri ženskah). Smernice priporočajo 4 tedensko prejemanje antikoagulanta že pri trajanju AF > 24 ur, medtem ko je bila ta meja pri predhodnih smernicah 48 ur. Novost je tudi, da se v primeru, ko je pri teh bolnikih trajanje AF z zanesljivostjo krajše od 24 ur, dopušča tudi opustitev 4 tedenskega prejemanja antikoagulantnega zdravila.

 

  • B – Boljši nadzor in obravnava simptomov, ki so posledica AF

Ta sklop obravnava pristope zdravljenja AF in z njo povezanih simptomov. Na tem področju nove smernice prinašajo nekaj sprememb v priporočilih glede katetrske ablacije AF in manjše spremembe v priporočilih glede uporabe nekaterih antiaritmikov.

  • Novosti v priporočilih glede katetrske ablacije AF

V obdobju po objavi predhodnih smernic za obravnavo AF v letu 2016 so bili objavljeni rezultati nekaterih randomiziranih raziskav, ki so natančneje opredelile vlogo katetrske ablacije v obravnavi AF in predstavljajo podlago za spremenjeno stopnjo priporočil v novih smernicah v letu 2020. Raziskava CABANA je bila randomizirana raziskava, ki je primerjala strategiji vzdrževanja sinusnega ritma na konvencionalen način in s pomočjo katetrske ablacije. Čeprav raziskava ni pokazala razlik v preživetju in incidenci možganske kapi, pa so bolniki, ki so jim opravili katetrsko ablacijo, imeli signifikantno izboljšanje v kvaliteti življenja in zmanjšanju simptomov zaradi AF. Na podlagi te in drugih raziskav je v novih smernicah katetrska ablacija prejela najvišjo stopnjo priporočila za vzdrževanje sinusnega ritma pri bolnikih s simptomatsko paroksizmalno ali persistentno AF, ki je rezistentna na antiaritmično zdravljenje. Katetrsko ablacijo je možno uporabiti tudi kot metodo prve izbire, brez poskusa antiaritmičnega zdravljenja, vendar je stopnja priporočila v tem primeru nižja (IIa ali IIb). Poudarek je na primerni komunikaciji z bolnikom, med katero se pojasni uspešnost in možni zapleti posega. V primeru bolnikove želje se poseg lahko opravi brez predhodnega poskusa antiaritmičnega zdravljenja.

Druga pomembna raziskava, ki je privedla do spremembe priporočil, je CASTLE-AF. Slednja je primerjala zdravljenje s katetrsko ablacijo napram konvencionalnemu zdravljenju z antiaritmiki in zdravili za srčno popuščanje pri bolnikih z AF in srčnim popuščanjem z okrnjenim iztisnim deležem levega prekata. Izsledki so pokazali, da so bolniki, ki so jih zdravili s katetrsko ablacijo, imeli bistveno večji delež časa sinusni ritem. Hkrati so v primerjavi z bolniki zdravljeni z zdravili imeli 47 % manjšo umrljivost in 44 % manj hospitalizacij zaradi poslabšanja srčnega popuščanja. V novih smernicah je zato ablacija AF kot terapija prve izbire priporočena pri bolnikih s sumom na tahikardno kardiomiopatijo in pri določenih bolnikih s srčnim popuščanjem z okrnjenim iztisnim deležem levega prekata.   

Nove smernice dajejo hkrati velik pomen hkratni obravnavi dejavnikov tveganja za ponovitev AF in hkratnih srčno-žilnih obolenj. Brez slednjega je uspešnost zdravljenja AF, tudi katetrske ablacije, manjša.

  • Manjše prilagoditve priporočil glede antiaritmičnega zdravljenja

Navkljub uspešnosti katetrske ablacije AF, velik delež bolnikov še zmeraj vsaj v določenem obdobju, zdravimo z antiaritmičnimi zdravili. Za vsa izmed njih veljajo številne relativne in absolutne kontraindikacije za uporabo. Večina je kontraindicirana za dolgotrajno uporabo pri bolnikih s strukturnim obolenjem srca. Nove smernice so zvišale stopnjo priporočila za amiodaron na najvišjo za vzdrževanje sinusnega ritma pri vseh bolnikih z AF in strukturnim obolenjem srca, vključno za bolnike s srčnim popuščanjem in ohranjenim iztisnim deležem levega prekata. V predhodnih smernicah je bilo priporočilo v primeru amiodarona nižje stopnje. Razlog za višjo stopnjo priporočila niso toliko novi podatki, temveč spoznanje, da je pravzaprav edini razpoložljivi in učinkovit antiaritmik za vzdrževanje sinusnega ritma pri bolnikih s strukturnim obolenjem srca. Ob tem smernice poudarjajo pomen rednega sledenja bolnikov, ki prejemajo amiodaron zaradi zaznave ekstrakardialnih neželenih učinkov.

 

 

  • C - Celostna obravnava dejavnikov tveganja in komorbidnosti

Pomemben aspekt integrativne obravnave bolnika z AF je tudi opredelitev komorbidnosti, dejavnikov tveganja za pojav AF in nezdravega življenjskega sloga. Mnogi dejavniki tveganja za nastanek srčno-žilnih obolenj hkrati tudi povečajo možnost pojava AF. Sem prištevamo predvsem povišan krvni tlak, krvni sladkor, prekomerno telesno težo, nočno obstruktivno apnejo, sedeč življenjski slog, kajenje in prekomerno uživanje alkohola. Nove smernice dajejo velik pomen hkratni obravnavi dejavnikov tveganja za ponovitev AF in srčno-žilnih obolenj. Brez slednjega je uspešnost zdravljenja AF, tudi katetrske ablacije, manjša. Več raziskav je potrdilo, da lahko z boljšo urejenostjo dejavnikov tveganja, kot so povišan krvni tlak, krvni sladkor in prekomerna telesna teža, zmanjšamo verjetnost ponovitev AF in izboljšamo kvaliteto življenja. Dodatno z uspešno modifikacijo omenjenih dejavnikov izboljšamo uspeh zdravljenja AF s katetrsko ablacijo. Opredelitev in modifikacija dejavnikov tveganja za srčno-žilna obolenja in pojav AF imata v novih smernicah, v skladu s promocijo integrativne obravnave AF, najvišjo stopnjo priporočila. Znotraj tega je pri priporočilih glede pristopov k posameznim dejavnikom ali obolenjem prišlo do manjših sprememb. Nekoliko presenetljivo se je stopnja priporočila za redno fizično aktivnost in obravnavo obstruktivne nočne apneje v primerjavi s predhodnimi smernicami zmanjšala (na IB). Kar se tiče fizične aktivnosti gre sprememba stopnje priporočila predvsem na račun rednega intenzivnega ukvarjanja z vzdržljivostnimi športi, ki povečajo tveganje za pojav AF. Še naprej pa se priporoča redno ukvarjanje s športom zmerne intenzivnosti.  

 

Vir.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J . 2021;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.