Skip directly to content

Nina Vene Klun, dr. med. - Antikoagulacijsko zdravljenje pri starostniku z atrijsko fibrilacijo

Uvod

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma. Pogostnost hitro narašča s starostjo in med starejšimi od 80 let zajame že do 10 % oseb (1-2). Zaradi nenehnega staranja prebivalstva, daljšega preživetja bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi in boljše razpoznave aritmije, število starostnikov z AF strmo narašča.

Možganske kapi, ki so najpomembnejši zaplet AF, so pri starostnikih pogostejše kot pri mlajših bolnikih z AF, saj lahko pri osebah, starejših od 80 let, pojasnimo s to motnjo ritma več kot petino vseh možganskih kapi (1-3). Kardioembolične možganske kapi so pri večini bolnikov obsežne, povezane z visoko umrljivostjo ali pa povzročijo hudo nevrološko prizadetost. Pri starostnikih z AF so pogostejše tudi kognitivne motnje (4).

Pri starostnikih je AF pogosto asimptomatska, zato neredko ostane neprepoznana in je tako lahko možganska kap prva manifestacija motnje srčnega ritma.

Tveganje za trombembolijo in tveganje za krvavitev

Tveganje za možgansko kap ob AF se povečuje s starostjo. Tako se neodvisno od ostalih dejavnikov tveganja relativno tveganje z vsako dekado poveča za 40 %, posebno ogrožene so starejše ženske. Zvečano tveganje za nastanek strdka v avrikuli levega preddvora in posledično trombembolijo je odraz patofizioloških sprememb. S staranjem se povečuje koncentracija koagulacijskih faktorjev in zmanjša aktivnost fibrinolitičnega sistema, zato je zvečana nagnjenost k strjevanju krvi. Značilna je tudi disfunkcija endotelija in spremembe v viskoznosti krvi. Poleg sprememb v starosti, neodvisnih od sočasnih bolezni, imajo starostniki pogosto pridružena obolenja, kot so hipertenzija, koronarna bolezen, sladkorna bolezen in srčno popuščanje, ki ob AF dodatno povečajo tveganje za trombembolične zaplete (5). Podobno kot pri vseh mlajših bolnikih tveganje za možgansko kap pri starostnikih ocenimo s pomočjo točkovnega sistema CHADS2 in CHA2DS2–VASc. Pri vseh starostnikih z AF, ki nimajo zadržkov, je priporočljivo antikoagulacijsko zdravljenje.

Tveganje za krvavitve ob protitrombotičnem zdravljenju je pri starostnikih večje kot pri mlajših bolnikih. Zaradi amiloidne angiopatije je povečana prepustnost žilne stene, moteni sta adhezija in agregacija trombocitov. Največ je krvavitev iz zgornjih in spodnjih prebavil, saj imajo starostniki neredko pridružena obolenja, kot so divertikli kolona z divertikulitisom, angiodisplazije, tumorji in ishemija črevesja. V primerjavi z mlajšimi bolniki je v starosti tudi več znotrajlobanjskih krvavitev, kar pripisujemo tako odlaganju amiloida s poškodbo žilne stene kot tudi zvečanemu tveganju za poškodbe glave ob pogostejših padcih.

Spremembe v starosti, ki so številne in vključujejo več organskih sistemov, vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil. Pri starostnikih je spremenjen porazdelitveni volumen, spremenjena je jetrna funkcija z zmanjšano aktivnostjo encimov, vključenih v metabolizem zdravil, spremenjene so transportne molekule, predvsem pa se s starostjo zmanjšuje ledvična funkcija, ki jo pogosto dodatno okvarijo pridružena obolenja, kot sta arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen. Ob vseh omenjenih spremembah lahko pride do kopičenja zdravil in povečanega tveganja za zaplete. Poleg tega starostniki zaradi številnih bolezni pogosto jemljejo različna zdravila, med katerimi prihaja do medsebojnih interakcij, kar še dodatno povečuje možnost zapletov.     

Zaradi zvečanega tveganja za krvavitev je odločitev o vrsti in intenziteti antikoagulacijkega zdravljenja pri starostnikih pogosto težavna. Pozorni moramo biti na morebitno sočasno zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki, zdravljenje z zaviralci protonske črpalke pri ogroženih bolnikih, urejenost krvnega tlaka in preprečevanje padcev in poškodb. Ključno je sodelovanje bolnika in njegovih svojcev ali skrbnikov, saj je učinkovito in varno zdravljenje mogoče izpeljati le ob dobrem poznavanju bolnika, njegovih zdravstvenih težav in okoliščin, v katerih se nahaja.

Zdravljenje z neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili

Pri starostnikih z AF je učinkovitost in varnost zdravljenja z neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili (NOAK) v primerjavi z varfarinom podobna kot pri mlajših bolnikih. V analizah podskupin velikih randomiziranih kliničnih raziskav je bila učinkovitost in varnost zdravljenja z NOAK dokazana pri starejših od 75 let (6-8). Prednosti zdravljenja z apiksabanom v primerjavi z varfarinom pa so bile potrjene tudi pri starostnikih nad 80 letom (9). Podobno so potrdili tudi registri zdravljenja v vsakodnevni praksi (10-12).

Ob zdravljenju z NOAK so praviloma opazili več krvavitev iz prebavil, vendar bistveno manj znotrajlobanjskih in smrtnih krvavitev. V nedavno opravljeni metaanalizi je bilo razmerje koristi in tveganja pri starostnikih najboljše ob zdravljenju z apiksabanom (13). Ugodni so tudi rezultati zdravljenja starostnikov s pridruženo ledvično okvaro (8). Tudi pri krhkih bolnikih imajo NOAK številne prednosti pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K, zaradi učinkovitosti in varnosti je v tej podskupini bolnikov najbolj sprejemljivo zdravljenje z apiksabanom (14).

Zaključek

Zaradi velikega tveganja tako za trombembolične zaplete kot tudi krvavitve je odločitev in spremljanje protitrombotičnega zdravljenja starostnikov posebno težavno. Najpogostejši razlogi za opustitev zdravljenja so veliko tveganje za krvavitev, nagnjenost k padcem in poškodbam, slabo sodelovanje bolnika, slaba prognoza bolnika in odločitev o simptomatskem zdravljenju, neredko pa tudi pretirana zaskrbljenost zdravnika in bolnika. V vsakodnevni praksi so mnogi zdravniki še vedno zadržani do uvedbe zdravljenja, kljub temu da podatki kažejo, da je pri pravilni izbiri vrste in odmerka zdravila, ustrezni informiranosti in rednem spremljanju bolnika zdravljenje pri večini starostnikov učinkovito in varno (15).

Nina Vene Klun, dr. med., Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 4, 1000 Ljubljana

Literatura

  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, e tal. . Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for  rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in  Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.
  2. Reiffel JA. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014; 127: e15-6.
  3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991; 22: 983–8.
  4. Saposnik G, Black SE, Hakim A, Fang J, Tu J V, Kapral MK. Age disparities in stroke quality of care and delivery of health services. Stroke 2009; 40: 3328–35.
  5. Andreotti F, Rocca B, Husted S, Ajjan RA, ten Berg J, Cattaneo M, e tal; ESC Thrombosis Working Group. . Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2015; 36: 3238-49.
  6. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS, Oldgren J, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363–72.
  7. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, Piccini JP, Lokhnygina Y, Patel MR, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolis. Circulation 2014; 130: 138–46. 
  8. Alexander JH, Andersson U, Lopes RD, Hijazi Z, Hohnloser SH, Ezekowitz JA, et al. Apixaban 5 mg twice daily and clinical outcomes in patients with atrial fibrillation and advanced age, low body weight, or high creatinine: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2016; 1: 673–81.
  9. Halvorsen S, Atar D, Yang H, De Caterina R, Erol C, Garcia D, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014; 35: 1864–72.
  10. Poli D, Antonucci E, Ageno W, Bertù L, Migliaccio L, Martinese L, et al. Oral anticoagulation in very elderly patients with atrial fibrillation: Results from the prospective multicenter START2-REGISTER study. PLoS One 2019; 14 (5):e0216831.
  11. Russo V, Attena E, Di Maio M, Mazzone C, Carbone A, Parisi V, et al. Clinical profile of direct oral anticoagulants versus vitamin K anticoagulants in octogenarians with atrial fibrillation: a multicentre propensity score matched real-world cohort study. J Thromb Thrombolysis. 2019; . doi: 10.1007/s11239-019-01923-9.
  12. Chao T-F, Liu C-J, Lin Y-J, Chang S-L, Lo L-W, Hu Y-F, et al. Oral anticoagulation in very elderly patients with atrial fibrillation - a nationwide cohort study. Circulation 2018; 138: 37–47.
  13. Malik AH, Yandrapalli S, Aronow WS, Panza JA, Cooper HA. Meta-Analysis of Direct-Acting Oral Anticoagulants Compared With Warfarin in Patients >75 Years of Age. Am J Cardiol. 2019 Jun 15;123(12):2051-2057. 
  14. Wehling M, Collins R, Gil VM, Hanon O, Hardt R, Hoffmeister M, et al. Appropriateness of Oral Anticoagulants for the Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older People: Results of an Evidence-Based Review and International Consensus Validation Process (OAC-FORTA 2016). Drugs Aging 2017;34:499-507.
  15. Antoniazzi S, Ardoino I, Proietti M, Monzani V, Mannucci PM, Nobili A, et al;  SIM-AF Collaborators. Appropriateness of prescription of oral anticoagulant therapy in acutely hospitalized older people with atrial fibrillation. Secondary analysis of the SIM-AF cluster randomized clinical trial. Br J Clin Pharmacol. 2019 Sep;85(9):2134-2142.

 

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.