Skip directly to content

mag. Mirjam Gubenšek, dr. med., spec. intern. med. - Vloga apiksabana pri zdravljenju venskih trombemolizmov pri bolnikih z rakom

VLOGA APIKSABANA PRI ZDRAVLJENJU VENSKIH TROMBEMBOLIZMOV PRI BOLNIKIH Z RAKOM

mag. Mirjam Gubenšek, dr. med., spec. intern. med.

 

Bolniki z rakom imajo 4- do 7-krat večje tveganje za nastanek venske trombembolije (VTE), kar obsega globoko vensko trombozo (GVT) in pljučno embolijo (PE), kot bolniki brez raka. Dodatno se lahko tveganje za VTE poveča ob zdravljenju s kemoterapijo, hormonskem zdravljenju, vstavljenih centralnih venskih katetrih in operacijah. Kar 5–10% bolnikov z rakom utrpi VTE v prvem letu po diagnozi maligne bolezni, po drugi strani pa je 20–30 % vseh prvih VTE povezanih z maligno boleznijo. Vodenje takih bolnikov predstavlja za zdravnika velik izziv, saj imajo bolniki z rakom 3-krat večje tveganje za ponovitev VTE in 2-krat večje tveganje za krvavitve v primerjavi z bolniki brez raka. VTE je pri bolnikih z rakom tudi drugi najpogostejši vzrok smrti.

Zdravljenje z nizkomolekularnimi heparini (NMH) je v zadnjih desetletjih predstavljalo zlati standard zdravljenja VTE pri bolnikih z rakom. Dalteparin se je v študijah in v registrih izkazal za bolj učinkovitega v preprečevanju trombemboličnih zapletov ob manjšem tveganju za veliko krvavitev. V zadnjem času pa vse večje smernice dajejo pri določenih skupinah bolnikov z rakom prednost neposrednim peroralnim zaviralcem faktorja Xa. Edoksaban in rivaroksaban sta bila vključena v smernice že leta 2018, letos pa je v smernice dodan še apiksaban. Pričujoči članek želi v nadaljevanju prikazati nekatere izsledke raziskave Caravaggio, ki je dokazala primerljivo učinkovitost apiksabana v primerjavi z dalteparinom pri zdravljenju VTE pri bolnikih z rakom, ob tem pa ni bilo večjega tveganja za velike krvavitve.

Raziskava je bila zasnovana kot multinacionalna, randomizirana, kontrolirana in odprta. Vanjo je bilo vključenih 1170 bolnikov z rakom in simptomatsko ali asimptomatsko, naključno odkrito proksimalno GVT ali PE. Primarni cilj raziskave je bila objektivno potrjena ponovna VTE, glavni varnostni izid pa je bila velika krvavitev. Približno polovica bolnikov je prejela dalteparin v obliki podkožnih injekcij, in sicer prvi mesec 200 IE/kgTT, nato 150 IE/kg TT. Druga polovica je prejela apiksaban, in sicer prvih 7 dni 10 mg dvakrat na dan, nato 5 mg dvakrat na dan. V raziskavo so bili vključeni bolniki z različnimi raki, vključno z gastrointestinalnimi in urogenitalnimi raki, izključeni pa so bili bolniki s primarnimi možganskimi tumorji, z intracerebralnimi metastazami, bolniki z akutno levkemijo in bolniki z bazalnoceličnimi in ploščatoceličnimi tumorji kože. Bolniki v obeh skupinah so si bili podobni v osnovnih demografskih značilnostih.

Apiksaban se je v raziskavi izkazal za vsaj enako učinkovito zdravilo pri preprečevanju ponovitev VTE pri bolnikih z rakom (HR (95 % CI) 0,63 (0,37–1,07)), ob tem pa ni bilo več velikih krvavitev ali klinično pomembnih manjših krvavitev (HR (95 % CI) 0,82 (0,40–1,69)). V raziskavi je bilo v obeh skupinah tudi primerljivo število gastrointestinalnih krvavitev (HR (95 % CI) 1,05 (0,44–2,50)). Kljub nekaterim omejitvam, ki jih ima raziskava, se je apiksaban vsekakor izkazal za učinkovito in varno zdravilo pri preprečevanju novih VTE pri bolnikih z rakom.

Tudi izkušnje iz naše Antikoagulacijske ambulante so dobre. Že kar nekaj časa predpisujemo apiksaban in rivaroksaban bolnikom v stabilnem stanju maligne bolezni, v zadnjem času pa ga določenim bolnikom z rakom predpišemo tudi kot prvo zdravljenje. Ustrezno zdravilo mora biti izbrano previdno in po skrbnem razmisleku. Pomembna je dobra anamneza glede vrste raka, kakšen je stadij bolezni, pomemben je podatek o vrsti onkološkega zdravljenja, sočasnem jemanju drugih zdravil in ocena tveganja za krvavitve. Pri tem upoštevano tudi bolnikove želje, pričakovanja in kvaliteto življenja. Pri bolnikih z možganskimi tumorji, akutnimi levkemijami, pri bolnikih z gastrointestinalnimi in urogenitalnimi tumorji ter bolnikih, ki prejemajo kemoterapijo, pri kateri pričakujemo interakcije z neposrednimi inhibitorji faktorja Xa, pa v začetnem obdobju še vedno pretežno uporabljamo nizkomolekularni heparin, ki predstavlja zaradi dobrih izkušenj še vedno temelj zdravljenja VTE pri onkoloških bolnikih.

Naj na koncu poudarim, da je apiksaban, kljub zahtevnosti zdravljenja VTE pri bolnikih z rakom, v luči najnovejših raziskav varno in učinkovito zdravilo in skupaj z ostalima neposrednima inhibitorjema faktorja Xa predstavlja morda novi temelj zdravljenja VTE pri onkoloških bolnikih.

 

Literatura:

1. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al; Caravaggio Investigators. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020; 382(17):1599-1607.

2. Horsted F, West J, Grainge MJ. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012; 9(7):e1001275.

3. Prandoni P, Lensing AWA, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002; 100(10):3484-8.

4. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al; Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003; 349(2):146-53.

5. van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 2014; 124(12):1968-75.

6. Posch F, Königsbrügge O, Zielinski C, et al. Treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: A network meta-analysis comparing efficacy and safety of anticoagulants. Thromb Res. 2015; 136(3):582-9.

7. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018; 36(20):2017-2023.

8. Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018; 16(9):1891-1894.

 

 

TT = telesna teža, CI = confidence interval (interval zaupanja), HR = hazard ratio (razmerje ogroženosti)

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Neposredne primerjave med neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili niso bile narejene in se jih tako med seboj tudi ne more neposredno primerjati.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.