Skip directly to content

dr. Nina Vene, dr. med. - Ključni poudarki posodobljenih priporočil Evropskega združenja za srčni ritem o zdravljenju z neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo

Evropsko združenje za srčni ritem (European Heart Rhythm Association – EHRA) je aprila 2021 izdalo priporočila za uporabo neposrednih peroralnih antikoagulacijskih zdravil (NOAK) pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF). Tokrat gre že za četrto posodobljeno različico priporočil za zdravljenje z NOAK, ki dopolnjuje nedavno izdane smernice  Evropskega kardiološkega združenja (European Society of Cardiology – ESC) za zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Medtem ko slednje smernice temeljijo na izsledkih z dokazi podprte medicine, zajemajo EHRA priporočila predvsem praktični vidik uporabe NOAK, ki vključuje vse od odmerjanja zdravil, medsebojnega delovanja zdravil, uporabe zdravil pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za zaplete,  ukrepov ob krvavitvah, do priprave bolnikov na invazivne posege.  Priporočila so zelo priljubljena, saj zdravniki v njih lahko najdejo napotke za zdravljenje bolnikov tudi v tistih kliničnih okoliščinah, kjer imamo o zdravljenju s temi zdravili manj trdnih dokazov.

Atrijska fibrilacija je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma, prisotna je pri 2–3 % odraslih oseb. Epidemiološki podatki kažejo, da med prebivalstvom, starejšim od 40 let, tekom življenja utrpi atrijsko fibrilacijo vsaka četrta oseba. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo so možganske kapi kar 5-krat pogostejše kot pri bolnikih v sinusnem ritmu, hkrati pa so obsežnejše, povzročajo večjo nevrološko prizadetost in večjo umrljivost kot kapi pri bolnikih v sinusnem ritmu. Uporaba NOAK ima pri bolnikih, ki zanje nimajo zadržkov, prednost pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K. Zdravila so bolniku prijazna, varna in učinkovita, vendar mora zdravnik, ki jih predpisuje, poznati njihove značilnosti. V nadaljevanju vas zato seznanjamo s ključnimi poudarki iz priporočil.   

V priporočilih je posodobljeno in razširjeno poglavje interakcij z zdravili. Poleg tega so sedaj opisane interakcije z naravnimi zdravili, ki lahko pomembno vplivajo na koncentracije nekaterih zdravil in tako povečajo ali zmanjšajo njihovo učinkovitost. 

Natančno je predstavljeno ukrepanje ob invazivnih posegih. Shematično so prikazani invazivni posegi, ki so razdeljeni v skupine posegov z zelo majhnim, majhnim in velikim tveganjem za krvavitev. Opredeljen je čas prekinitve zdravljenja za posamezna zdravila ob upoštevanju ledvične funkcije bolnika in podano priporočilo za nadaljevanje zdravljenja po opravljenem posegu. Določanje specifičnih koagulacijskih preiskav pred posegom ni potrebno, če za določitev časa prekinitve zdravljenja upoštevamo razpolovno dobo zdravila in vse bolnikove lastnosti, saj tako lahko pričakujemo, da bo antikoagulacijski učinek NOAK do posega izzvenel. V primeru zelo velikega tveganja za krvavitve lahko določimo za NOAK specifične koagulacijske teste. Ponovno je poudarjeno, da večina bolnikov v času prekinitve zdravljenja ne potrebuje nadomestnega antikoagulacijskega zdravljenja s terapevstkimi odmerki heparina, ob katerih se pomembno zveča tveganje za krvavitev. Poleg načrtovanih posegov je shematsko prikazano tudi ukrepanje v primeru nujnega posega, vključno z uporabo antidotov in nespecifičnih hemostatskih zdravil. Na podoben način so prikazani tudi ukrepi ob krvavitvah.

Pomembna prednost NOAK pred zaviralci vitamin K je predvidljivo delovanje zdravil, zaradi česar zdravljenja ni potrebno nadzirati s koaguacijskimi testi. Kljub temu v nekaterih kliničnih okoliščinah kot so nujni operativni posegi, krvavitve, možganska kap, predoziranje zdravil in zdravljenje bolnikov z ekstremi telesne teže, ob hujši ledvični okvari in kadar bolnik neobhodno potrebuje zdravljenje z zdravili, ki imajo pomembno interakcijo z NOAK, želimo poznati koncentracijo NOAK v krvi. Tedaj lahko uporabimo za NOAK specifične koagulacijske teste, ki so na razpolago v specializiranih laboratorijih. Na ta način lahko razberemo, ali je bolnikova koncentracija NOAK v okviru pričakovanih vrednosti, ali pa te močno izstopajo, kar nam olajša odločitev o nadaljnjem zdravljenju. 

Posebno mesto je v priporočilih posvečeno diagnostiki in zdravljenju možganske kapi pri bolnikih zdravljenih z NOAK. Opisani so ukrepi pri bolnikih z dokazano ishemično možgansko kapjo in dileme o najbolj optimalnem času za ponovni pričetek zdravljenja, kjer je še posebaj poudarjen multidisciplinaren pristop. Pri bolnikih, ki v času zdravljenja utrpijo znotrajmožgansko krvavitev, so posebaj opredeljeni pristopi k bolnikom z znotrajmožgansko krvavitvijo, subarahnoidalno in subduralno krvavitvijo.  

V priporočilih so tokrat natančneje podane usmeritve za zdravljenje bolnikov z ekstremi telesne teže, ki izhajajo iz najnovejših farmakokinetičnih in kliničnih podatkov o zdravljenju. NOAK lahko uporabljamo v priporočenih odmerkih pri osebah s telesno težo med 60 kg in 120 kg (indeks telesne mase od 17,5 do 40 kg/m2). Pri osebah, kjer telesna teža presega 120kg ali imajo indeks telesne mase nad 40 kg/m2, moramo biti pri uporabi skrajno previdni in spremljati plazemske koncentracije NOAK, ali pa bolniku predpisati zaviralce vitamina K. Podobno velja tudi za bolnike z zelo majhno telesno težo.

Posebno poglavje je posvečeno starostnikom in krhkim bolnikom, ki imajo veliko tveganje za možgansko kap, hkrati pa so zelo ogroženi zaradi krvavitve. Odločitev o zdravljenju je pogosto težavna in tem bolnikom se še vedno pogosto, ne povsem upravičeno, odtegne antikoagulacijsko zdravljenje. V poglavju so podane usmeritve tako za oceno krhkosti bolnika kot tudi odločitev o zdravljenju. Medtem ko je za večino bolnikov antikoagulacijsko zdravljenje smiselno, lahko pri najbolj krhkih, polimorbidnih bolnikih, tveganja tovrstnega zdravljenja dejansko presegajo koristi. 

Tudi še vedno aktualnim dilemam o zdravljenju bolnikov s sočasno koronarno boleznijo, ki potrebujejo tudi protitrombocitno zdravljenje, se priporočila posvetijo natančno in na praktičen način. Še posebej je zdravljenje zahtevno v zgodnjem obdobju po perkutanem posegu. Glede na nedavna priporočila lahko pri večini bolnikov čas trotirnega zdravljenja, torej zdravljenja s kombinacijo antikoagulacjskega zdravila, aspirina in klopidogrela, ki je povezano z velikim tveganjem za krvavitve, bistveno skrajšamo. Tako lahko po zadnjih spoznanjih pri nekaterih bolnikih zdravljenje z aspirinom opustimo že po enem tednu ali ob odpustu iz bolnišnice. To velja predvsem za bolnike z načrtovano vstavitvijo opornice z majhnim tveganjem za ishemične zaplete, še posebno, če je sočasno zvečano tveganje za krvavitev. Trotirno zdravljenje podaljšamo pri bolnikih z velikim tveganjem za ishemične dogodke. Potreben je individualen pristop,  trajanje ter intenziteto zdravljenja pa vselej prilagodimo tveganju za trombembolične zaplete, tveganju za srčno-žilne zaplete ob koronarni bolezni in tveganju za krvavitev.

V priporočilih najdemo tudi praktične napotke kako ukrepati pri bolnikih, zdravljenih z NOAK, ki imajo trombocitopenijo. Še posebej je v priporočili opisano zdravljenje bolnikov z rakom, ki je pogosto zahtevno tako zaradi interakcij med zdravili, ki se uporabljajo za kemoterapijo in antikoagulacijskimi zdravili, kot tudi zaradi možnosti zapletov zdravljenja.   

Nenazadnje pa je Združenje ob prilagajanju okoliščinam pandemije COVID-19 izoblikovalo tudi aktualna priporočila za zdravljenje z NOAK. Zajemajo tako zdravljenje bolnikov blažjim in zmernim potekom bolezni, ki z NOAK lahko nadaljujejo, kot prehod na parenteralno antikoagulacijsko zdravljenje pri bolnikih s težjo obliko bolezni.  Podane so tudi usmeritve za varno cepljenje bolnikov. Ker gre za intramuskularno aplikacijo zdravila, se odsvetuje cepljenje v prvih urah po zaužitju zdravila, saj je tedaj koncentracija zdravila največja. Zato naj bolniki pred načrtovanim cepljenjem ne vzamejo jutranjega odmerka zdravila. Če bolnik jemlje zdravilo enkrat dnevno, naj ga vzame 3 ure po cepljenju, v primeru, da ga jemlje dvakrat dnevno, pa naj nadaljuje zdravljenje z večernim odmerkom zdravila. 

Nova različica EHRA smernic, ki s posodobljeni informacijami prinaša številne praktične informacije o uporabi NOAK, je dobrodošla vsem zdravnikom, ki vodijo ali spremljajo antikoagulacijsko zdravljenje. Odločanje v različnih kliničnih situacijah postaja vse bolj zahtevno in priporočila bodo dragocena pomoč tako izkušenim zdravnikom kot tudi tistim na začetku svoje strokovne poti.  

 

Literatura

 

Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Apr 25:euab065.

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.