Skip directly to content

Asist. mag. Senta Frol, dr. med - Kako izbrati najustreznejše antikoagulacijsko zdravljenje - pogled nevrologa

Atrijska fibrilacija je najpogostejši dejavnik tveganja razvoja kardioembolične možganske kapi. Kardioembolične možganske kapi so večje in bolnika huje nevrološko prizadenejo kot kapi pri bolnikih s sinusnim ritmom. Uvedba antikoagulacijske terapije pri bolniku s kardioembolično možgansko kapjo je nuja, saj z ustrezno uvedbo le-te zmanjšujemo možnost vnovičnega razvoja možganske kapi in hkrati zmanjšujemo invalidnost in smrtnost bolnikov. Bolniki, ki so utrpeli možgansko kap ali prehodni ishemični napad (TIA) in če so brez ustreznega antikoagulacijskega zdravljenja, imajo letno tveganje za ponovni dogodek kar v 12 %. Tveganje za trombembolijo ob atrijski fibrilaciji je bistveno večje kot tveganje razvoja velike krvavitve ob antikoagulacijski terapiji (1). Multicentrične randomizirane študije so potrdile učinkovitost in varnost neposrednih peroralnih antikoagulacijskih zdravil (NOAK) v preventivi ishemične možganske kapi pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (2,3,4). Metaanaliza multicentričnih študij je pokazala, da s primerljivo učinkovitostjo kot antagonisti vitamina K preprečujejo ishemične možganske dogodke in ob tem povzročijo manjše število večjih krvavitev. V mednarodnih smernicah so NOAK-i zdravila prvega izbora pri bolnikih s kardioembolično možgansko kapjo (5,6). Med NOAK-e sodijo inhibitorji trombina, kamor sodi dabigatran, in inhibitorji faktorja Xa, kamor sodijo apiksaban, rivaroksaban in edoksaban. Dopolnjene EHRA smernice ne favorizirajo nobenega od NOAK-ov nad drugim pri predpisovanju le-teh v sekundarni preventivi možganske kapi (5). Edoksabana na slovenskem tržišču zaenkrat nimamo. Dabigatran in apiksaban bolniki prejemajo dvakrat dnevno, medtem ko rivaroksaban enkrat dnevno. NOAK-i imajo izredno malo interakcij z zdravili in s hrano, kar je izjemnega pomena za bolnika, če skušamo to primerjati z varfarinom, peroralnim antagonistom vitamina K, ki ima mnogo interakcij tako z zdravili kot s hrano. Bolniki, ki prejemajo varfarin, potrebujejo pogoste laboratorijske kontrole krvi, kar pa je pri bolnikih, zdravljenih z NOAK-i, potrebno mnogo redkeje. Uvedba peroralnih antagonistov vitamina K je še vedno indicirana pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami, antifosfolipidnim sindromom in izrazito oslabljeno ledvično funkcijo. Vsi NOAK-i imajo standardni odmerek in nižji odmerek. Pri bolnikih v visoki starosti, z nizko telesno maso, z ledvično ali jetrno okvaro je potrebno razmisliti o ustreznosti odmerka NOAK-a. Indikacije za uvedbo nižjega odmerka NOAK-ov so jasne, in sicer dabigatran v nižjem odmerku uvedemo pri bolnikih, starejših od 75 let, ali ob oceni glomerulne filtracije (oGF) med 30 ml/min in 50 ml/min, pri čemer je zadosti, če je izpolnjen eden od kriterijev; apiksaban v znižanem odmerku uvedemo pri bolnikih, ki imajo izpolnjena dva od naslednjih kriterijev: starost več kot 80 let, telesna masa pod 60 kg, kreatinin višji od 133 mikromol/l; rivaroksaban uvedemo v nižjem odmerku, kadar je oGF med 30 in 50 ml/min. Ob uvedbi NOAK-a je izjemnega pomena dobra edukacija bolnika in svojcev glede rednega prejemanja zdravila. Na uspešnost zdravljenja bolnika z NOAK-i zanesljivo močno vpliva komplianca prejemanja zdravila. Slaba komplianca pri prejemanju zdravila predstavlja nevarnost za bolnika, na kar moramo pomisliti ob predpisovanju antikoagulacijskega zdravila. Pri bolnikih s kronično uporabo NOAK-ov se priporoča natančno in strukturirano spremljanje. To vključuje dokumentiranje indikacije antikoagulacijskega zdravljenja, preverjanje osnovnih laboratorijskih parametrov (hemoglobina, jetrne in ledvične funkcije, parametrov koagulacije), redno edukacijo bolnikov in svojcev ter vsaj enkrat letno preverjanje laboratorijskih parametrov. Laboratorijsko testiranje je potrebno pogosteje izvajati pri bolnikih s slabšo ledvično funkcijo in pri starejših bolnikih.

Pri uvajanju NOAK-a po utrpeli TIA ali ishemični možganski kapi se glede ustreznosti časovnega intervala pričetka uvajanja držimo t.i. Dienerjevega pravila in priporočil dopolnjenih EHRA smernic iz leta 2018 (5). Pri bolnikih z utrpelo TIA je varno pričeti z uvajanjem NOAK-a en dan po utrpeli TIA po opravljenem CT glave. Pri manjši ishemični možganski kapi se varno lahko uvede NOAK po treh dneh, pri srednje veliki možganski kapi po šestih dneh in po veliki kapi po dvanajstih dneh, pri čemer je potrebno pred uvedbo NOAK-a opraviti CT glave za izključitev hemoragične transformacije. Za opredelitev velikosti kapi se v Dienerjevem pravilu uporablja ocena po NIHSS lestvici, pri čemer pa je pred uvedbo zdravila potrebna pozornost glede lokacije ishemične možganske kapi ter radiološke ocene velikosti le-te.

Peroralni antagonisti vitamina K pravega antidota nimajo, medtem ko NOAK-i pravi antidot imajo. Antidot je s stališča nevrologa izjemnega pomena, saj z uporabo le-tega dosežemo hitro izničenje antikoagulacijskega učinka zdravila, kar je pomembno pri bolnikih, ki utrpijo hemoragično ali ishemično možgansko kap. Antidot za dabigatran se imenuje idarucizumab in je v Sloveniji na tržišču. Idarucizumab se uporablja v nevrologiji pri bolnikih, ki ob zdravljenju z dabigatranom utrpijo hemoragično kap ter ob akutni ishemični možganski kapi pred aplikacijo intravenske trombolize (7,8). Antidota za rivaroskaban, apiksaban in edoksaban, imenovanega andeksanet alfa, zaenkrat na slovenskem tržišču še nimamo. Indikacija uporabe andeksaneta alfa je v nevrologiji ob razvoju hemoragične kapi pri bolnikih, zdravljenih z rivaroksabanom, apiksabanom ali edoksabanom. Pri bolnikih, zdravljenih z rivaroksabanom ali apiksabanom, ki utrpijo simptome in znake akutne ishemične možganske kapi in so v terapevtskem oknu za intravensko trombolizo brez drugih kontraindikacij, se lahko izvede zdravljenje z intravensko trombolizo, če so serumski nivoji rivaroksabana ali apiksabana pod spodnjo mejo zaznavnosti ali če je bil zadnji vnos zdravil več kot 48 ur pred utrpelo kapjo ob normalni ledvični funkciji. Ob zapori velike znotrajlobanjske arterije ob akutni možganski kapi pri bolnikih, zdravljenih z NOAK-i, je indiciran endovaskularni način zdravljenja s posegom mehanične rekanalizacije.

Asist. mag. Senta Frol, dr. med, specialistka nevrologije

 

 

Literatura:

      

  1. Miler CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012;110:435-460.
  2. Gage BF: Can we rely on RE-LY? N Engl J Med 2009;361:1200-1202.
  3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GI, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JP, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM: ROCKET AF Investigators: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891.
  4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto s, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jensky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and investigators: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992.
  5. Steffel J, Verhame P, Potpara T, Albaladejo P, Antz M, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagnonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018; 39 (16): 1330-1393.
  6. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (7): 2160-236.
  7. Pollack Jr CV, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015;373:511-520.
  8. Yogaratnam D, Ditch K, Medeiros K, et al. Idarucizumab for reversal of dabigatran-associated anticoagulation. Ann Pharmacother 2016;50:847-854.

 

 

Vsebina, nazori in mnenja, vsebovana v članku, so podana s strani avtorja in so bila podana neodvisno od stališč podjetja Pfizer ter ne predstavljajo nujno stališča podjetja Pfizer in institucije, kjer je avtor zaposlen.

Pred predpisovanjem prosimo preberite posamezen Povzetek glavnih značilnosti zdravila.